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Investigação de acidentes, incidentes e causas raiz de eventos

​A investigação de acidentes e quase acidentes envolve o exame sistemático de um evento indesejado que resultou, ou poderia resultar em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas no processo

A investigação é dirigida à definição dos fatos e circunstâncias relacionadas ao evento, à determinação das causas, e ao desenvolvimento de ações corretivas para controlar os riscos.

Conduzir uma investigação de acidentes e quase acidentes deve englobar as seguintes técnicas: 

  • Reconhecer e usar os sete passos na reação inicial a um acidente;

  • Coletar evidências usando os quatro P’s: Posição, Pessoas, Partes, e Papéis;

  • Identificar e usar métodos para preservar evidências de posição;

  • Usar diretrizes para uma entrevista efetiva;

  • Identificar as evidências de partes;

  • Identificar as evidências de papel contidas em diversos registros;

  • Aplicar o Modelo de Causalidade de Perdas/Solução de Problemas para analisar as evidências;

  • Identificar as perdas, os contatos, as causas imediatas, as causas básicas e a falta de controle no acidente (uso da Técnica de Análise Sistemática de Causas da DNV);

  • Desenvolver e categorizar as ações corretivas específicas como “temporárias” ou “permanentes”;

  • Completar as informações apropriadas no relatório de investigação de acidentes.