Esta Resolução dispõe sobre o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde. O Programa de Acreditação de Operadoras é uma certificação de boas práticas em gestão organizacional e em gestão em saúde, de caráter voluntário, realizado por Entidades Acreditadoras, cujo objetivo é a qualificação da prestação dos serviços, induzindo a mudança no modelo de atenção à saúde existente, propiciando uma melhor experiência para o beneficiário.

A operadora a ser submetida à avaliação de conformidade com os requisitos e itens de verificação para acreditação ou para a renovação deve possuir os seguintes pré-requisitos:

I – ter registro ativo como operadora junto à ANS;

II – não estar em uma das seguintes situações:

a) plano de recuperação assistencial;

b) plano de adequação econômico-financeira;

c) regime especial de direção técnica;

d) regime especial de direção fiscal;

e) processo de liquidação extrajudicial;

f) intervenção fiscalizatória; e

g) ter se posicionado na faixa 3 (três) do monitoramento da garantia de atendimento 2 (duas) vezes consecutivas nos 12 (doze) meses anteriores a avaliação de conformidade, de acordo com a IN DIPRO 48/2015 e suas alterações posteriores.

III - possuir Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e de suas dimensões no Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) da Agência Nacional de Saúde Suplementar igual ou maior a 0,6 (seis décimos); e

IV– não possuir Auditoria Independente das demonstrações financeiras com parecer adverso ou com abstenção de opinião do último exercício disponível.

Perderão a acreditação as operadoras que, a qualquer tempo, passem a descumprir quaisquer dos pré-requisitos previstos neste artigo.

O Programa de Acreditação de Operadoras é composto de requisitos e itens de verificação distribuídos nas seguintes dimensões.

I – Gestão Organizacional - a dimensão 1 busca avaliar a gestão das operadoras considerando aspectos relativos à estrutura organizacional, a processos de trabalho, a governança corporativa, a gestão de riscos corporativos, a sua sustentabilidade e a melhoria da qualidade;

II – Gestão da Rede Prestadora de Serviços de Saúde - a dimensão 2 busca avaliar a gestão da rede assistencial das operadoras, considerando critérios de qualidade para sua conformação, bem como mecanismos de regulação do acesso dos beneficiários;

III – Gestão em Saúde - a dimensão 3 busca avaliar a gestão do cuidado em saúde pelas operadoras, bem como ações de monitoramento relativas à qualidade da atenção à saúde de sua rede prestadora de serviços de saúde; e

IV - Experiência do Beneficiário - a dimensão 4 busca avaliar o resultado da interação entre a operadora, seus beneficiários e a sociedade, incluído potenciais beneficiários, tendo como parâmetros a percepção dos beneficiários quanto ao atendimento de suas necessidades e expectativas, bem como as ações promovidas pela operadora com foco na melhoria da qualidade dos serviços prestados.

Importante ressaltar a interface da RN 452 com as normas abaixo. O objetivo da ANS é a integração dos sistemas e normas fortalecendo assim a gestão, o foco no beneficiário e a sustentabilidade da operadora. É critério de auditoria avaliar a conformidade da integração:

RN 443 ANS Governança com ênfase em Gestão de Riscos e Controles Internos

RN 440 ANS Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde.

As operadoras podem ser acreditadas em 03 níveis 

Nível I: com validade de 3 (três) anos;

Nível II: com validade de 2 (dois) anos;

Nível III: com validade de 2 (dois) anos.

Os incetivos regulatórios com a acreditação são a bonificação recebida correspondente ao nível atingido no IDSS e redução da exigência mensal de Margem de Solvência em 5% (cinco por cento) do exercício corrente. As Operadoras acreditadas em qualquer nível no âmbito dessa RN a partir de janeiro de 2023, que também demonstrem o cumprimento integral dos requisitos avaliados na forma do art. 12, parágrafo único, desta norma, farão jus aos fatores reduzidos de capital regulatório previstos no anexo III da RN n° 451 ANS de 06 de março de 2020, independentemente do cumprimento do previsto no art. 12 da RN n° 443, de 28 de janeiro de 2019.

RN 440 ANS Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde

Esta resolução institui o Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde – PCBP, que é um processo voluntário de avaliação da adequação a critérios técnicos pré-estabelecidos para uma Rede de Atenção à Saúde específica ou para uma Linha de Cuidado específica de uma Operadora, realizado por Entidades Acreditadoras em Saúde, com aptidão reconhecida pela ANS.

O Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde é baseado nos principais pilares de estruturação dos cuidados primários em saúde previstos na literatura científica nacional e internacional: 

• Porta de entrada do sistema – primeiro contato acolhimento;
• Longitudinalidade do cuidado;
• Alta coordenação do cuidado; 
• Integralidade do cuidado; 
• Heterogeneidade das demandas; 
• Centralidade na família; 
• Orientação ao paciente e a comunidade.

A operadora de planos privados de assistência à saúde, para ser submetida à avaliação da adequação aos critérios para certificação ou para a renovação do certificado, deve possuir os seguintes requisitos:

I – ter registro ativo como operadora de planos privados de assistência à saúde junto à ANS;

II - possuir Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) e de suas dimensões no Programa de Qualificação de Operadoras (PQO) da Agência Nacional de Saúde Suplementar igual ou maior a 0,5; e

III - não estar em uma das seguintes situações:

a) plano de recuperação assistencial;

b) regime especial de direção técnica; ou

c) regime especial de direção fiscal.

As operadoras de planos privados de assistência à saúde perderão a Certificação emitida pela Entidade Acreditadora em Saúde, a qualquer tempo, caso descumpram quaisquer dos requisitos previstos neste artigo, bem como nos casos de comprovada fraude.

O Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde é composto por 07 (sete) requisitos subdivididos em itens de verificação:

I – Planejamento e Estruturação Técnica;

II - Ampliação e Qualificação do Acesso; 

III - Qualidade e Continuidade do Cuidado; 

IV - Interações Centradas no Paciente; 

V - Monitoramento e Avaliação da Qualidade; 

VI - Educação Permanente; 

VII - Modelos Inovadores de Remuneração Baseados em Valor.

A Certificação de Boas Práticas em Atenção à Saúde poderá ser em três níveis:

Nível I: com validade de 3 (três) anos;

Nível II: com validade de 2(dois) anos; 

Nível III: com validade de 2(dois) anos.

Para adesão ao Programa de Certificação em APS, é condição obrigatória a inclusão da Atenção à Saúde do Adulto e do Idoso, como população-alvo. As demais populações alvo, e condições de saúde prioritárias poderão ser incorporadas cumulativamente de acordo com a figura abaixo:

A equipe de avaliadores DNV tem via de regra expertise multinormas, conhecimento ISO 9001/ONA/RN 440/RN 452 e ISO 31000 contribuindo assim para a integração e fortelacimento do sistema de gestão e para a melhoria contínua.